Presentazioni cliniche ad alto rischio nella malattia aterosclerotica renovascolare: prognosi e risposta alla rivascolarizzazione della arteria renale


I dati degli studi attuali non possono essere direttamente applicabili ai pazienti con le presentazioni a più alto rischio di malattia aterosclerotica renovascolare, che includono l’edema polmonare ad insorgenza rapida, il rapido declino della funzionalità renale e l'ipertensione refrattaria.

Sono state considerate le implicazioni prognostiche di queste presentazioni e la risposta alla rivascolarizzazione percutanea in uno studio di coorte prospettico analizzato retrospettivamente.

Hanno partecipato allo studio 467 pazienti con stenosi della arteria renale del 50% o superiore, gestiti in base al quadro clinico e alle preferenze del medico / paziente.

La presentazione con edema polmonare a rapida insorgenza ( n=37, 7.8% ), l’ipertensione refrattaria ( n=116, 24.3% ), la funzionalità renale o in rapido declino ( n=46, 9.7% ) sono state confrontate con la presentazione a basso rischio con nessuno di questi fenotipi ( n=230, 49% ).

La rivascolarizzazione percutanea ( è stata eseguita nel 32% dei pazienti con edema polmonare a rapida insorgenza, nel 28% dei pazienti con funzione renale in rapido declino e nel 28% dei pazienti con ipertensione refrattaria ), rispetto alla terapia medica.

Gli esiti considerati sono stati mortalità, evento cardiovascolare e malattia renale allo stadio terminale.

Nel corso di un follow-up medio di 3.8 anni, il 55% dei pazienti è deceduto, il 33% ha avuto un evento cardiovascolare, e il 18% ha sviluppato malattia renale allo stadio terminale.

Nei pazienti in terapia farmacologica, l’edema polmonare a rapida insorgenza è risultato associato a un aumentato rischio di morte ( hazard ratio, HR=2.2; P minore di 0.001 ) e con un evento cardiovascolare ( HR=3.1; P minore di 0.001 ), ma non con la malattia renale all'ultimo stadio, rispetto al fenotipo a basso rischio.

Non è stato osservato alcun aumento del rischio per alcun endpoint in pazienti con funzione renale in rapido declino o ipertensione refrattaria.

Rispetto al trattamento medico, la rivascolarizzazione è stata associata a un ridotto rischio di morte ( HR=0.4; P=0.01 ), ma non con un evento cardiovascolare o con la malattia renale allo stadio terminale, nei pazienti che si erano presentati con edema polmonare a rapida insorgenza.

La rivascolarizzazione non è stata significativamente associata a un rischio ridotto per alcun endpoint nella funzione renale in rapido declino o nella ipertensione refrattaria.
Quando queste presentazioni erano presenti in combinazione ( n=31 ), la rivascolarizzazione è stata associata a un rischio ridotto di mortalità ( HR=0.15; P=0.04 ) e di eventi cardiovascolari ( HR=0.23; P=0.02 ).

In conclusione, questa analisi osservazionale e retrospettiva sostiene le lineeguida che riportano l’edema polmonare a rapida insorgenza come indicazione per la rivascolarizzazione della arteria renale nella malattia aterosclerotica renovascolare.
Anche i pazienti che si presentano con una combinazione di funzione renale in rapido declino e ipertensione refrattaria possono beneficiare della rivascolarizzazione e possono rappresentare un sottogruppo degno di ulteriori indagini in studi più ampi. ( Xagena2014 )

Ritchie J et al, Am J Kidney Dis 2014; 63: 186-197

Nefro2014


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